Diagnóstico de anomalias cromossômicas no primeiro trimestre da gravidez

Em 1866, Langdon Down relatou que, em indivíduos acometidos pela trissomia do cromossomo 21, condição que hoje leva seu nome, a pele parecia excessiva para o corpo, o nariz era pequeno e o rosto, achatado. Na última década, tornou-se possível observar essas características durante o exame ultra-sonográfico no terceiro mês de vida intra-uterina. Aproximadamente 75% dos fetos portadores da trissomia do cromossomo 21 têm a medida da TN aumentada. Em 60% a 70% desses fetos observa-se a ausência do osso nasal.

Diagnóstico de anomalias cromossômicas


Diagnóstico não invasivo

Durante os últimos 30 anos, pesquisa extensiva teve como objetivo o desenvolvimento de métodos de diagnóstico pré-natal, baseados no isolamento e na avaliação de células fetais encontradas no sangue materno. Aproximadamente uma em 103 a uma em 107 células nucleadas no sangue materno é de origem fetal. A proporção de células fetais pode ser elevada para cerca de uma em 10 a uma em 100 por meio de técnicas de separação magnética (magnetic cell sorting, MACS) ou de separação com células ativadas pela fluoresceína ( fluorescence activated cell sorting, FACS), após a fixação de anticorpos (fluorescentes ou marcados magneticamente) a marcadores específicos na superfície da célula fetal. No entanto, isso resulta em uma amostra inadequada para análise citogenética tradicional, por ainda estar altamente contaminada com células maternas. Contudo, com o uso de sondas de DNA específicas para pesquisa de cromossomos e hibridização in situ com fluoresceína ( fluorescent in situ hybridisation, FISH), é possível suspeitar-se de trissomia fetal por intermédio da detecção de núcleos com três sinais em algumas das células do sangue materno enriquecido com células fetais. Com base na tecnologia atualmente disponível, é mais provável que o exame de células fetais a partir do sangue periférico materno venha a encontrar aplicação como um método de avaliação de risco, ao invés de método não-invasivo de diagnóstico pré-natal de anomalias cromossômicas. A precisão desse método é comparável à do rastreamento por meio da bioquímica sérica. No entanto, ao contrário da análise bioquímica, que é relativamente fácil de ser aplicada para rastreamento populacional, a análise de células fetais no sangue materno é trabalhosa e requer operadores altamente qualificados. Ainda não é possível avaliar-se como as técnicas para elevação da concentração de células fetais podem ser aprimoradas, bem como automatizadas, permitindo análise simultânea de um grande número de amostras.

Grande interesse foi recentemente centrado na pesquisa de DNA fetal livre no plasma materno e na capacidade de se quantificar a concentração de DNA fetal masculino, utilizando-se PCR quantitativo. Existem evidências contraditórias quanto à concentração de DNA fetal livre em gestações com trissomia do cromossomo 21, pois alguns estudos relatam níveis aumentados nesses casos, enquanto outros mostram não haver diferença significativa em relação às gravidezes com fetos cromossomicamente normais.

Até que ponto o DNA fetal livre poderá tornar-se outro marcador sorológico no rastreamento da trissomia do cromossomo 21 ainda é uma questão que precisa ser investigada.

Diagnóstico Invasivo - Amniocentese

Existe apenas um estudo randomizado para a avaliação do risco de perda gestacional após amniocentese. Nesse, 4.606 gestantes saudáveis e de baixo risco, com 25 a 34 anos de idade, entre a 14a e a 20a semana de gravidez, foram aleatoriamente submetidas à amniocentese ou apenas ao exame ultra-sonográfico. A taxa total de perda gestacional em pacientes submetidas à amniocentese foi 1% maior do que a registrada em controles. O estudo ainda mostrou que a amniocentese estava associada a incremento no risco de síndrome do desconforto respiratório e pneumonia neonatal (Tabor et al., 1986).

A amniocentese pode ser realizada precocemente, entre a 10a e a 14a semana de gestação. No entanto, estudos randomizados demonstraram que, quando realizada nesse período, eleva em 2% a taxa de perda gestacional e em 1,6% a incidência de pé torto congênito, quando comparada à biópsia de vilo corial (BVC) no primeiro trimestre ou amniocentese no segundo trimestre.

Diagnóstico Invasivo - Biópsia de Vilo Corial (BVC)

Estudos randomizados demonstraram que a taxa de perda gestacional após a BVC realizada pela via transabdominal é igual à decorrente da amniocentese no segundo trimestre. Existe controvérsia se a taxa de perda é maior ou não após BVC por via transcervical. É provável que, em centros que tenham experiência com procedimentos invasivos guiados ultra-sonograficamente, o risco associado a amniocentese e BVC, independentemente do procedimento, seja o mesmo.

Existe uma associação entre BVC antes da 10a semana de gravidez e a amputação transversa de membros, micrognatia e microglossia. Capítulo 1 • Diagnóstico de anomalias cromossômicas no primeiro trimestre da gravidez 11 É, portanto, imperativo que a BVC seja realizada por operadores adequadamente treinados e somente após a 11a semana.

Outras observações importantes sobre o diagnóstico invasivo

  • O diagnóstico de aberrações cromossômicas fetais requer teste invasivo.
  • O risco de abortamento devido a BVC no primeiro trimestre é igual ao observado após a amniocentese no segundo trimestre.
  • A amniocentese não deve ser realizada antes da 15a semana de gravidez.
  • A BVC não deve ser feita antes da 11a semana de gravidez.
  • Métodos diagnósticos invasivos devem ser realizados por operadores devidamente treinados e experientes.