ARTIGOS

Você está em - Home - Artigos - Triagem da Síndrome de Down em gêmeos

Triagem da Síndrome de Down em gêmeos



Triagem soro materno para a síndrome de Down em duplo
gravidez é cheia de diYculties. Em primeiro lugar, o padrão
método de interpretação de teste, por meio do cálculo do risco de uma
gravidez aVected, requer pressupostos adicionais em
gêmeos porque a informação é inexistente. Ao contrário de singletons há pouca informação directa sobre a prévia materna
específica da idade e do risco a distribuição dos níveis de marcador no
gravidezes aVected. Em segundo lugar, a taxa de detecção é
relativamente pobre porque em uma gravidez aVected produtos feto-placentárias da cotwin unaVected pode mascarar
o eVect visto na singletons. Por último, existe o problema do
diagnóstico pré-natal invasivo em gêmeos eo aborto seletivo do feto aVected.
Em termos teóricos o risco antes de Down
síndrome para cada gemelaridade deve ser maior do que
o risco em gestações únicas. Uma vez que existem duas
fetos, se a probabilidade de o segundo sendo aVected foram
independente do primeiro, o risco de que, pelo menos, uma dupla é
aVected seria o dobro de singletons. Na verdade, o
risco será um pouco menos do que o dobro, porque
gêmeos monozygous será concordantes para a síndrome de Down reduzindo assim o risco global. Teórica específica da idade
riscos têm sido publicados com base em monozygosity 20%,
embora eles incorrectamente assumir que a taxa monozygosity não está relacionada com a idade.
No entanto, a prevalência observada de síndrome de Down
em gravidezes duplos é muito menos do que os cálculos teóricos prever. Uma meta-análise de quatro estudos de coorte
incluindo um total de 64 gêmeos com síndrome de Down
rendeu uma prevalência de nascimento apenas 18% maior em gêmeos
gravidezes do que em singletons.
Quando isto é estendido para
incluir um estudo mais recente grande com base nas notificações para
o OYce de Populações Censos e Pesquisas, tendo
o total combinado de gêmeos com síndrome de Down a 106,
a prevalência foi de apenas 3% maior do que para singletons.
Nenhum dos cinco estudos foi estratificada por idade materna e
a chance de ter um aumento de solteiro com a idade. Portanto
o aumento observado pequeno em síndrome de Down em bruto do
taxa de prevalência entre gêmeos implica uma redução na
idade específica taxa de prevalência. Até que haja uma maior precisão
estimativa desses índices provavelmente é melhor assumir que o
termo risco prévia para gêmeos não mergulhador que de singletons. O risco antes durante a gravidez é ainda mais
problemática. A discrepância entre o bruto observado
taxa e que o esperado a partir de cálculos teóricos pode ser
explicada por uma letalidade particularmente elevada intra-uterino
para gêmeos aVected. Se assim for, o risco antes de gêmeos durante a
gravidez pode ser muito maior do que para singletons. Lá
são insuYcient dados publicados sobre o que a julgar neste momento.
Em unaVected gestações gemelares o nível médio do
comumente utilizados marcadores séricos maternos é cerca do dobro
que em singletons mas a distribuição de outros parâmetros-
desvios-padrão e correlação coeYcients-parecem
ser o mesmo como no singletons. Quando uma meta-análise de oito
estudos publicados 4-11 é usada, as medianas unaVected para um
fetoproteína (AFP), estriol não conjugado (UE3), humanchorionic gonadotropina (hCG), e livre â-hCG são: 2,26
(1314 gémeos na total4-6 9-11), 1,68 (6964-6 11), 2,06 (8904-7 11),
e 2,07 (8448-10) de múltiplos da gestação normal
mediana específico (MoM), respectivamente. Alguns centros são
começando a usar inibina A e até agora, apenas uma série de
os resultados de gémeos unaVected foi publicada com amedian de 1,99 MoM. 12
Se cada feto contribuiu com a mesma
montante como uma gravidez única a mediana seria de esperar que ser exactamente MoM 2. Os desvios observados
a partir de expectativa pode ser devido ao acaso, mas o eVect, particularmente para UE3, pode ser real porque é razoavelmente
consistentes entre os estudos.
Os parâmetros da distribuição de marcadores de gêmeos em que um
ou de ambos os fetos tem síndrome de Down não pode ser
estimados directamente. Existe apenas um relato de múltipla
Os níveis dos marcadores em tais gravidezes e isto inclui apenas
oito casos, todas as quais foram discordantes.
Na falta de
dados mais abrangentes é melhor para obter os parâmetros
indiretamente. Para derivar as medianas uma abordagem razoável é
assumir que cada feto contribui a quantidade esperada
para uma aVected ou um singleton unaVected e que o mesmo
desvio da expectativa visto em gêmeos unaVected também
se aplica.
Por exemplo, o nível de AFP mediana em aVected
gémeos dizygous seria esperado a ser (1 0,73) x (2,26 / 2)
ou 1,95 MoM e de 1,65 MoM para gêmeos monozygous, como o
mediana singleton para a síndrome de Down é de 0,73 MoM.
Como
com as gravidezes unaVected os parâmetros de distribuição outros podem ser tomadas para ser o mesmo que os valores correspondentes em singletons.
As técnicas de modelagem multivariada gaussiana
pode ser usada para estimar a taxa de detecção para um falso 5%
taxa positiva alcançável pela triagem de todas as gêmeos e usando o
risco antes e medianas derivados como acima. Esta tem sido
feito assumindo que a distribuição da idade materna em gêmeos não afetados é de um ano mais avançado do que em singletons,
que um terço das gestações com síndrome de Down são
monozygous, e que não está relacionado com zigosidade idade.




O
taxa de detecção estimado para a AFP, UE3 e hCG foi de 51%.
No entanto, não é só a suposição de independência idade
incorreta, mas se, como os números relativos à prevalência de nascimento sugerem,
existe a letalidade intra-uterino elevado de gémeos aVected,
monozygosity é provável que seja pouco frequente. Nestas circunstâncias, pode ser melhor assumir que todos são dizygous. Para
uma população com a mesma idade materna distribuição de
gêmeos como para a Inglaterra e País de Gales em 1991-95, os
computadorizada de risco utilizando um conjunto de parâmetros individuais derivado
parâmetros individuais obtidos por meta-análise revelou um
taxa de detecção estimada para uma combinação de dois marcador
AFP e livre â-hCG de 41%. Quando UE3 foi incluído como
o marcador terceiro a taxa de detecção aumentou para 44%, e
com inibina A, tal como o marcador quarto aumentou para 47%.
Nenhuma destas taxas é tão elevada como para o rastreio em singletons:
62%, 66%, e 72%, respectivamente.
Os fracos resultados com soro materno são devidas à
interferência do cotwin unaVected, o que não é um problema para translucidez primeiro trimestre de ultra-som nucal
triagem. Em uma pequena série de 392 gestações gemelares nucal
espessura da translucência em fetos com Síndrome de Down
foi semelhante à encontrada em aVected singletons e muito
maior do que em gêmeos unaVected.
15 16
Usando parâmetros
derivada de cerca de 60 000 mulheres em Colégio do Rei
Hospital multicêntrico prospectivo de intervenção
triagem da translucência nucal,
17 18
estima-se
que, com a idade materna, a taxa de detecção em singletons é
79% para uma taxa de 5% de falsos positivos. Esta pode ser uma superestimativa porque os casos detectados foram identificadas no primeiro trimestre e perdeu entes mais tarde, após alguns podem ter
abortou.
19
Isto sugere que, se a presença de gêmeos é
confirmou no início da gravidez a síndrome de Down
método de triagem de escolha é o da translucência nucal
medição. Um grupo de estudo do Royal College of
Obstetras e Ginecologistas recomenda que
agora há "dados suYcient a considerar a síndrome forDown triagem de por medida da translucência nucal
em 10-14 semanas ", desde que o ultrassom stav são certificados
e sujeito ao controle de qualidade por uma agência externa.
20
Se
rastreio tal, quer isoladamente ou em combinação com a gravidez soro materno associado proteína plasmática A e livre
â-hCG, eventualmente torna-se generalizado o problema
ser resolvido.
Diagnóstico pré-natal em gêmeos também é problemático. Numa
estudo de 227 gestações gemelares, onde tiveram a amniocentese
foi realizado a taxa de perda fetal foi o dobro que em uma época
e período correspondente série de controle de gêmeos.
21
Ambos os fetos
precisam de ser cariotipadas e se apenas um é encontrado para ter
Feticídio seletivo síndrome de Down pode ser overed usando
quer imobilização ar ou cloreto de potássio. No entanto,
estes procedimentos estão associados com uma elevada taxa de mortalidade para
o cotwin unaVected. Em um grande estudo multicêntrico, incluindo 169 gêmeos que haviam sido reduzidas a singletons, os
taxa de aborto foi de 13%, porém houve uma tendência para
as perdas de ser menos quando o procedimento foi realizado
antes de 16 semanas de gestação.
22
Centros de Overing segundo trimestre de rotina materna
triagem sorológica para a síndrome de Down precisa fazer provisão especial para gêmeos. Apesar das diYculties, ensaios
não pode ser evitado, mesmo que este é apenas em pessoas diagnosticadas como
gêmeos após o teste tenha sido realizado. Os laboratórios que prestem estimativa do risco nas gestações gemelares deve garantir
que seu software faz a interpretação do teste razoável
suposições sobre riscos antes e distribuições marcador.
Além disso, mulheres com uma gravidez de gêmeos devem ser informados de
a taxa de detecção de baixo e as consequências perigosas de
um resultado positivo em gêmeos.


Fonte: http://jms.rsmjournals.com/content/5/1/3.full.pdf

VEJA TAMBÉM:

  • Triagem para aneuploidias por idade materna, translucência nucal e bioquímica sérica materna no 11-13 +6 semanas de gestação.
  • Em precisão risco perinatal no primeiro trimestre da gravidez em relação à translucência nucal ea análise bioquímica do soro materno.


  • Texto Original



    Maternal serum screening for Down’s syndrome in twin
    pregnancies is fraught with diYculties. Firstly, the standard
    method of test interpretation, by calculating the risk of an
    aVected pregnancy, requires additional assumptions in
    twins because information is lacking. Unlike with singletons there is little direct information on the prior maternal
    age-specific risk and the distribution of marker levels in
    aVected pregnancies. Secondly, the detection rate is
    relatively poor because in an aVected pregnancy fetoplacental products from the unaVected cotwin can mask
    the eVect seen in singletons. Lastly, there is the problem of
    invasive prenatal diagnosis in twins and the selective abortion of the aVected fetus.
    On theoretical grounds the prior risk of Down’s
    syndrome for each twin pregnancy should be greater than
    the risk in singleton pregnancies. Because there are two
    fetuses, if the probability of the second being aVected were
    independent of the first, the risk that at least one twin is
    aVected would be double that of singletons. Actually, the
    risk will be somewhat less than double because
    monozygous twins will be concordant for Down’s syndrome so reducing the overall risk. Theoretical age-specific
    risks have been published
    1
    based on 20% monozygosity,
    though they incorrectly assume that the monozygosity rate
    is unrelated to age.
    However, the observed prevalence of Down’s syndrome
    in twin pregnancies is much less than the theoretical calculations predict. A meta-analysis of four cohort studies
    including a total of 64 twins with Down’s syndrome
    yielded a birth prevalence only 18% higher in twin
    pregnancies than in singletons.
    2
    When this is extended to
    include a more recent large study based on notifications to
    the OYce of Populations Censuses and Surveys,
    3
    taking
    the combined total of twins with Down’s syndrome to 106,
    the prevalence was only 3% greater than for singletons.
    None of the five studies was stratified for maternal age and
    the chance of having a twin increases with age. Therefore
    the observed small increase in the crude Down’s syndrome
    prevalence rate among twins implies a reduction in the
    age-specific prevalence rate. Until there is a more precise
    estimate of these rates it is probably best to assume that the
    prior term risk for twins does not diVer from that of singletons. The prior risk during pregnancy is even more
    problematic. The discrepancy between the observed crude
    rate and that expected from theoretical calculations may be
    accounted for by a particularly high intrauterine lethality
    for aVected twins. If so, the prior risk in a twin during
    pregnancy may be much higher than for singletons. There
    are insuYcient published data on which to judge this at
    present.
    In unaVected twin pregnancies the median level of the
    commonly used maternal serum markers is about double
    that in singletons but the other distribution parameters—
    standard deviations and correlation coeYcients—seem to
    be the same as in singletons. When a meta-analysis of eight
    published studies
    4–11
    is used the unaVected medians for á
    fetoprotein (AFP), unconjugated oestriol (uE3), humanchorionic gonadotrophin (hCG), and free â-hCG are: 2.26
    (1314 twins in total4–6 9–11), 1.68 (6964–6 11), 2.06 (8904–7 11),
    and 2.07 (8448–10) multiples of the normal gestation
    specific median (MoM) respectively. Some centres are
    beginning to use inhibin A and so far only one series of
    results from unaVected twins has been published with a
    median of 1.99 MoM. 12
    If each fetus contributed the same
    amount as a singleton pregnancy the median would be expected to be exactly 2 MoM. The observed deviations
    from expectation might be due to chance but the eVect,
    particularly for uE3
    , may be real because it is reasonably
    consistent between studies.
    The marker distribution parameters in twins where one
    or both of the fetuses has Down’s syndrome cannot be
    estimated directly. There is only one report of multiple
    marker levels in such pregnancies and this includes just
    eight cases, all of which were discordant.
    9
    In the absence of
    more extensive data it is best to obtain the parameters
    indirectly. To derive the medians a reasonable approach is
    to assume that each fetus contributes the expected amount
    for an aVected or an unaVected singleton and that the same
    deviation from expectation seen in unaVected twins also
    applies.
    11
    For example, the median AFP level in aVected
    dizygous twins would be expected to be (1+0.73)×(2.26/2)
    or 1.95 MoM and 1.65 MoM for monozygous twins, as the
    singleton median for Down’s syndrome is 0.73 MoM.
    13
    As
    with unaVected pregnancies the other distribution parameters can be taken to be the same as the corresponding values in singletons.
    Standard multivariate Gaussian modelling techniques
    can be used to estimate the detection rate for a 5% false
    positive rate achievable by screening all twins and using the
    prior risk and medians derived as above. This has been
    done assuming that the maternal age distribution in unaffected twins is one year more advanced than in singletons,
    that one third of Down’s syndrome pregnancies are
    monozygous, and that zygosity is unrelated to age.
    11
    The
    estimated detection rate for AFP, uE3
    , and hCG was 51%.
    However, not only is the assumption of age independence
    incorrect but if, as the birth prevalence figures suggest,
    there is high intrauterine lethality of aVected twins,
    monozygosity is likely to be infrequent. In these circumstances it may be better to assume that all are dizygous. For
    a population with the same maternal age distribution of
    twins as for England and Wales in 1991–95,
    14
    the
    computed risk using a set of twin parameters derived from
    single parameters obtained by meta-analysis
    13
    yielded an
    estimated detection rate for a two marker combination of
    AFP and free â-hCG of 41%. When uE3
    was included as
    the third marker the detection rate increased to 44%, and
    with inhibin A as the fourth marker it increased to 47%.
    None of these rates is as high as for screening in singletons:
    62%, 66%, and 72% respectively.
    The poor results with maternal serum are due to the
    interference of the unaVected cotwin, which is not a problem for first trimester ultrasound nuchal translucency
    screening. In a small series of 392 twin pregnancies nuchal
    translucency thickness in fetuses with Down’s syndrome
    was similar to that found in aVected singletons and much
    greater than in unaVected twins.
    15 16
    Using parameters
    derived from about 60 000 women in the King’s College
    Hospital multicentre prospective intervention trial of
    nuchal translucency screening,
    17 18
    it has been estimated
    that, with maternal age, the detection rate in singletons is
    79% for a 5% false positive rate. This may be an overestimate because detected cases were identified in the first trimester and missed ones later, after some might have
    miscarried.
    19
    This suggests that if the presence of twins is
    confirmed early in pregnancy the Down’s syndrome
    screening method of choice is nuchal translucency
    measurement. A study group of the Royal College of
    Obstetricians and Gynaecologists has recommended that
    there are now “suYcient data to consider screening forDown’s syndrome by measurement of nuchal translucency
    at 10–14 weeks” provided that ultrasound staV are certified
    and subject to quality control by an external agency.
    20
    If
    such screening, either alone or in combination with maternal serum pregnancy associated plasma protein A and free
    â-hCG, eventually becomes widespread the problem will
    be resolved.
    Antenatal diagnosis in twins is also problematic. In a
    study of 227 twin pregnancies where amniocentesis had
    been performed the fetal loss rate was double that in an age
    and period matched control series of twins.
    21
    Both fetuses
    need to be karyotyped and if only one is found to have
    Down’s syndrome selective fetocide may be oVered using
    either air immobilisation or potassium chloride. However,
    these procedures are associated with a high death rate for
    the unaVected cotwin. In a large multicentre study, including 169 twins who had been reduced to singletons, the
    miscarriage rate was 13%, though there was a tendency for
    the losses to be fewer when the procedure was carried out
    before 16 weeks’ gestation.
    22
    Centres oVering routine second trimester maternal
    serum screening for Down’s syndrome need to make special provision for twins. Despite the diYculties, testing
    cannot be avoided even if this is only in those diagnosed as
    twins after the test has been performed. Laboratories providing risk estimation in twin pregnancies should ensure
    that their test interpretation software makes reasonable
    assumptions about prior risk and marker distributions.
    Also, women with a twin pregnancy should be informed of
    the low detection rate and the hazardous consequences of
    a positive result in twins.


    VEJA TAMBÉM:

  • Idade materna e da gestação de risco específico para a trissomia 21.
  • Tamanho e crescimento fetal precoce como preditores de resultado adverso.